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得过心肌梗死的老人心肌缺血却不是冠心病所致险被误诊的病例

  

  说了冠心病会引起心肌缺血(典型的心绞痛发作起来是什么样的?),就有读者问,心肌缺血是不是就是冠心病?冠心病可以心肌缺血,心肌缺血不一定就是冠心病!

  冠心病,是冠状动脉粥样硬化狭窄到一定程度,引起心肌缺血了,就成了病了。可是,冠心病能引起心肌缺血,心肌缺血却不一定都是冠心病所致。看到心肌缺血时,也得留点儿心眼,尤其临床表现不典型或者还有其他表现时,以免耽误其他疾病。

  这是位87岁的老太太,被家人推着轮椅送来就诊。患者原来有冠心病、陈旧性心肌梗死,心功能不全,最近总是发作胸闷气短,全身乏力,去到心血管专科医院就诊,因为做CT冠脉造影排队时间长,就想到我们医院检查。

  87岁的冠心病老人,做个冠脉CT造影要注射100ml的碘造影剂,如果有问题还要冠脉造影检查,还得注射造影剂。87岁的老人,肾功能肯定是减退的,冠状动脉粥样硬化严重,肾血管也会受影响,那这个造影是做还是不做呢(造影剂是会有肾损害的)?

  问了问病史,不太像是典型的心绞痛发作;看病人面色苍白;再一看眼睑结膜,苍白;再看看手指甲,甲床苍白,重度的贫血诶!

  果然,实验室检查证实了临床的发现。患者的红细胞只有正常人的一半不到,血红蛋白(血色素)也只有49g/L(克/升),就按老年人正常低限110g/L算,那也是不到一半了,都够慢性病输血的标准了。当然还有其他的检查异常,这里就不说了。

  重度的贫血当然会出现心肌供血不足,因为心肌供血最主要的也就是输送能量和氧气(供能供氧),而红细胞是携带氧气的。红细胞少了,当然会供氧减少,心肌就会表现出缺血(缺氧)。所以这位老人的心肌缺血,是重度贫血引起来的。

  因此,不仅是冠心病的病人会心肌缺血,其他很多疾病都可以引起心肌缺血。而即使冠心病的病人出现了心肌缺血,也需要根据临床情况来判断缺血原因。

  因为发生心肌缺血有两方面的问题,心肌的供血不足和心肌对血液的需求增加。无论是需求多、或者是供应少、或者二者兼而有之,都可能心肌缺血,而影响这两方面的因素很多。虽然心肌缺血以冠心病多见,但其他的原因也不能忽视,因为各种可以引起心肌需血增加和供血减少的情况和疾病都可以表现为心肌缺血。

  这里不是说有心肌供血不足时不应该考虑冠心病,而是不能一门心思只想冠心病,忽略了患者的其他疾病和状况,比如,这位老人。

  最直接的,心跳加快,快到了一定程度。心跳加快,会增加心肌耗氧、需血增加,而快到了一定程度,不仅需血增加,而且会 心脏的舒张期太短,供血明显减少。因此,心跳快,快到一定程度,就会心肌缺血。所以,各种原因引起的心动过速快到一定速度、或持续时间长了都可以心肌缺血。而如果原本就有冠状动脉病变,华都论坛。这种影响就更明显(所以冠心病人的心跳要控制慢一些)。

  再就是心肌肥厚。肥厚的心肌会缺血,就像个胖子总是要吃得多一些一样,肥厚的心肌需血多。而心肌肥不肥厚,血管就在那里(不因肥厚而增加),所以肥厚的心肌会缺血。临床上,也有肥厚性心肌病尤其那种心尖肥厚型的被误诊为冠心病的。

  供血不足除了血管狭窄外,血压的突然降低也会心肌供血不足,这在临床也是经常看到的,休克的病人心肌会缺血就不说了,高血压的病人血压突然降得过低也会缺血。

  供血减少的本质是供能供氧的减少,所以血液中含氧量减少时也会出现心肌缺血。像高原空气稀薄氧含量低、肺部疾病、贫血等,都可以因血液中缺氧而引起心肌缺血,比如这位老人就因重度贫血出现心肌缺血。

  血液的粘稠、浓缩、高凝,血流缓慢,也会使得心肌的血液灌流障碍而出现心肌缺血。

  再有,低血糖的时候也会出现心肌缺血。因为低血糖除了供能减少外,会激活交感神经系统,诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放,可以促发急性心肌缺血。有些糖尿病人的低血糖发作会诱发心绞痛。所以,看到心肌缺血想到冠心病是应该的,但也不能忽视了其他临床表现,这个病例就给我们医生敲了警钟。

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